Главная - Статьи - Согласие на прививку от гриппа в школе образец скачать

Согласие на прививку от гриппа в школе образец скачать


Приложение N 5

Актуализированный проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению направлен письмом Минздрава России от 28.12.2020 N 1/и/1-9601. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение вакцинации ____________________, или отказ от нее. (наименование вакцины) 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)»__» ____________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина)___________________________________________________________________________настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:а) о том, что профилактическая вакцинация — это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)у взрослых.Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используетсяпатогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двухкомпонентов: компонент I и компонент II.;б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапахвакцинации и противопоказаниях к ее проведению;в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительныйгриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температурытела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью иместных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которыемогут развиваться в первые — вторые сутки после вакцинации и разрешаются втечение 3-х последующих дней;г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведениемэтапов вакцинации (а при необходимости — медицинское обследование);д) о выполнении предписаний медицинских работников.Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а)исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилактическойвакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной дляпрофилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2,возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, яподтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсьна проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакцинойдля профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинацииГам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактикикоронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2). Дата _____________ _______________________(подпись) Врач _____________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество)____________(подпись) Дата _______________ Открыть полный текст документа

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О.

ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате. Образец согласия на вакцинацию: Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения.

Образец согласия на вакцинацию: Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения.

В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства.

В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

  1. ;
  2. .
  3. ;

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу.

А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков. В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад.

Таких детей медики

Приложение N 1

Документ утратил силу или отменен Добровольное информированное согласиепациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона) Я, нижеподписавшийся(аяся) года рождения (ФИО вакцинируемого или законного представителя) Зарегистрированного по адресу: (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)Номер телефона для связи: Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:- о смысле и цели вакцинации;- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);- я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки «__» _____ 2022 года (подпись пациента) добровольно отказываюсь от проведения прививки «__» _____ 2022 года (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок, и дал ответы на все вопросы. Врач (фамилия, имя, отчество) (подпись) Открыть полный текст документа

Рекомендуем прочесть:  Трудовой договор плюсы и минусы

Приложение N 5

Мне понятно, что крайне редко могут наблюдатьсяпоствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чемвероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, дляпредупреждения которых производится вакцинация.- Я осознаю, что на основании Федерального от 17 сентября1998 г.

N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан навыезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения, в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями.- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска ипротивопоказаниях к вакцинации.- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты гражданпри возникновении поствакцинальных осложнений.- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника опредшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных создоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений илииндивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всехперенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,об экологических и производственных факторах физической,химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемыхлекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений напредшествующие введения вакцин у меня (представляемого) иближайших родственников.
N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан навыезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения, в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями.- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска ипротивопоказаниях к вакцинации.- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты гражданпри возникновении поствакцинальных осложнений.- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника опредшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных создоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений илииндивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всехперенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,об экологических и производственных факторах физической,химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемыхлекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений напредшествующие введения вакцин у меня (представляемого) иближайших родственников.

Сообщил (сообщила) правдивые сведения онаследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотическихи токсических средств.- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

родителя или опекуна. Ставим дату и подпись. Все! Согласие оформлено. Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется.

В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения. Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов. Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально.
И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом.

Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

30 июля 2019 г., 0:00 Подписаться Категория: 0 0 46367 Facebook Twitter Мой мир Вконтакте Одноклассники Ошибка заполнения

    dummy

Ошибка заполнения

    dummy

Комментарий Подписаться 30 июля 2019 г., 0:00 ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ 25 августа 2022 17 августа 2022 25 июня 2022 22 июня 2022 25 августа 2022 17 августа 2022 25 июня 2022 25 августа 2022 17 августа 2022 25 июня 2022 22 июня 2022

Приложение N 1.

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки ___________________________ «___» ____________ 2022 года (подпись пациента) добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________ «___» ____________ 2022 года (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы. Врач _____________________________________ _____________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) Анкета пациента (оборотная сторона) Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне НЕТ ДА Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) Последние 14 дней отмечались ли у Вас: — Повышение температуры — Боль в горле — Потеря обоняния — Насморк — Потеря вкуса — Кашель — Затруднение дыхания Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если «да» указать дату ___/_____/___ Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие __________________________ ______________________________________ Сокращенно, например: ГБ — гипертоническая болезнь СД — сахарный диабет ИБС — ишемическая болезнь сердца Для женщин Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью? Дата _______________________ Подпись

Приложение N 1

Документ утратил силу или отменен Добровольное информированное согласиепациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона) Я, нижеподписавшийся(аяся) года рождения (ФИО вакцинируемого или законного представителя) Зарегистрированного по адресу: (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)Номер телефона для связи: Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:- о смысле и цели вакцинации;- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);- я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки «__» _____ 2022 года (подпись пациента) добровольно отказываюсь от проведения прививки «__» _____ 2022 года (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок, и дал ответы на все вопросы.

Врач (фамилия, имя, отчество) (подпись) Открыть полный текст документа

ВНИМАНИЕ: это не сделало вакцинацию от короновируса обязательной ни для кого (подробнее о календарях вакцинации те, кто не разобрался, могут читать в самом конце статьи). Обращаем ваше внимание: постановления главного санитарного врача о всеобщей вакцинации по данной вакцине НЕТ ни на федеральном, ни на региональном уровне.

В календаре вакцинации по эпидпоказаниям на сегодня 24 вакцины, включая вакцину против коронавируса (а так же вакцины против чумы, холеры, сибирской язвы, желтой лихорадки…) Однако, мы видим много случаев принуждения к вакцинации против коронавируса в разных регионах и в целых отраслях. Больше всего страдают бюджетники, военные и работники крупных холдингов. Принуждение к вакцинации незаконно, а в отношении вакцины против коронавируса, это можно расценивать, как принуждение граждан России к участию в медицинском эксперименте.

Всего 73 года назад одним из важнейших итогов Нюрнбергского трибунала, осуждающего преступления фашизма и нацистских врачей, стал Нюрнбергский Кодекс, первый международный документ, описывающий принципы проведения и этические нормы для проведения медицинских опытов на людях. Основной принцип, сформулированный в нем – недопустимость принуждения людей к участию в медицинских экспериментах.

Необходимым условием для привлечения человека к участию в эксперименте является его добровольное осознанное согласие, полученное после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте. Этот принцип стал основной для последующего международного и национального законодательства, в том числе и российского.

Сложившаяся ситуация принуждения к вакцинации от коронавируса грубо нарушает и главный закон нашей страны, ч.2 ст.

21 Конституции

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

2.

Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с Федерального закона от 17 сентября 1998 г.

N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.

N 825

«Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»

).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

, ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч.

2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.

3766. *(3) Нужное подчеркнуть.